先从自己的一个经历说起吧。 我母亲患有甲亢多年,为桥本甲状腺炎引起的甲状腺功能亢进,本身是一种自身免疫性的疾病,这个病有一定的遗传性。我在一次健康体检中做了甲状腺彩超,提示我的甲状腺内多发结节,有可能患有桥本甲状腺炎。由于体检本身没有甲功的检查,于是我在拿到这个结果的第二天就立刻去查甲状腺功能。 在我抽完血等待结果的一个小时里,我经历了人生最漫长的一个小时。其实甲亢这个病本身也没什么大碍,通过药物和放射治疗可以比较容易的控制甲状腺素的水平,但考虑到我的职业,由于甲亢可能引起周围肌肉的兴奋性增加而导致手抖,我可能会为此彻底结束一个外科手术医生的职业生涯,因为一个医生在手术台上不停的手抖永远是一件最可怕的事情。 就在那等待结果的一个小时里,我思考了很多,包括辞职转行、考公务员或者去搞个体经济,甚至思考了很多有关人生的问题,我心中的困扰和忧虑似乎连检验科的候诊室都无法装下,每每有同事经过,我都好担心别人会问起自己的事情,会暴露自己的隐私,就好像明天我得甲亢的事情就会立刻公之于众一样。 好在最终的结果显示我各项激素水平都非常的正常,我才安心继续在这个岗位上继续工作下去。 于是这让我想到一个问题,我仅仅是检查甲功这个指标就足以引起如此的焦虑,我仅仅是担心自己会得甲亢就足以引起如此的恐慌,那我在门诊遇到的那么多前列腺癌患者,他们定期要复查血清PSA水平,这PSA的水平代表的是他们的生命,代表着他们还残留的存活时间,那他们在等待这个指标的报告时,又会经历何等的焦虑和恐慌? 其实对于前列腺癌患者而言,除了早期接受了根治性治疗,他们的疾病发展就只有一条路,从激素敏感到去势抵抗,最终导致死亡,无论现阶段多低的PSA水平都无法扭转这个过程。PSA终究不会像一汪湖水那样始终波澜不惊,它最终都会爆发,如狂风暴雨一般袭来,无论何种治疗都不起作用,结局都是一样。 我们一直都在说,医生要一切以病人为中心,但真正能做到设身处地为病人着想的,却很少。我自己在门诊经常会接诊前列腺癌的患者,他们每个月都要来医院开内分泌治疗的药物,有的还要复查PSA和睾酮水平。他们往往是我的老病人,在我印象中,绝大多数患者都是很轻松的,跟我有说有笑,我为他们开药和检查,也都是按模板和流程执行,很少去询问他们最近的心情和内心真实的想法,也很少去关心他们有没有因为前列腺癌这个疾病而焦虑和恐慌。其实,癌症患者是最容易引发焦虑类的精神疾病的,也很少有人注意,接受内分泌治疗的患者得抑郁症的概率是普通人的三倍1。 他们写在脸上的笑容也许只是一个伪装,或者是在经历了几番内心挣扎后的强颜欢笑。 这是国内的医生一直忽视的,我们总是认为他们需要的就是检查和药物,但其实,这些远远不够。 所以,我们试图建立前列腺癌诊疗一体化,来规范前列腺癌诊疗的每一个过程和步骤。我们希望对我们的患者给与更多的随访和人为关怀,除了常规的检查与合理的治疗指导以外,也要去了解他们的内心世界,给予更多的心理辅导与咨询,让他们正确的认识自己的疾病,让他们解除自己的焦虑和恐慌,让他们在与癌症斗争的同时也能享受到人生的乐趣,提高生活质量。 我们建立患者微信群,建立科室的诊疗一体化中心,配备专门的医生护士去为这类患者服务和指导。我们想让患者知道,在抗癌的道路上,他们并不是孤独的,他们有许许多多的患友在共同努力、相互扶持,他们的背后有最专业的医生护士团队在为他们保驾护航,这是前列腺癌诊疗一体化的初衷,也是我们医生对前列腺癌患者所应承担的责任。 前列腺癌诊疗一体化,将会是我们的事业,我们会一直坚持下去,造福更多的前列腺癌患者。Thomas, H.R., et al. Association Between Androgen Deprivation Therapy and Patient-reported Depression in Men With Recurrent Prostate Cancer. Clin Genitourin Cancer, 2018. 16: 313.
每次看到这张图,我都在想,我们国内的医生做的还远远不够。 首先震惊于一些国家对于前列腺癌诊治的优越效果,无论我们或者媒体说他们如何如何,但他们在前列腺癌治疗方面的成功是显而易见的,像美国,在2014年的时候前列腺癌患者的5年存活率可以达到97.4%,这代表着几乎每一名前列腺癌患者都能存活5年,这里面还有相当一部分的患者已经终生治愈了的。 此外,同为亚洲人种的日本、韩国也成绩突出,就连台湾地区也可以达到83%的五年存活率。 而我们,还远远不够。 造成这种局面的一个原因是国内的经济和医疗资源分布不均衡,适龄人群的PSA筛查普及还不足。在美国,大约80%以上的患者在检查出前列腺癌时为局限性的(早期),而在国内,大约三分之二的患者在检出前列腺癌时已为晚期或者局部晚期。 而造成这种局面的另一个原因就是,国内对于前列腺癌的诊疗相当的不规范,这个问题可就说来话长了。 前列腺癌的诊疗在泌尿系肿瘤里是最复杂的,没有之一。像膀胱癌,如果同一个病去咨询不同的医生,最多会给出2-3种不同的治疗方法,而前列腺癌,如果同一个病去咨询不同的医生,可能会给出十几种甚至几十种不同的治疗方法,但可惜的是,这十几种或者几十种不同的治疗方法里,大部分是错的。 我们医生给出疾病的治疗意见是依据该疾病的诊断治疗指南,而这些指南又是依据现有的临床实验数据。而对于前列腺癌这种疾病,世界范围内的临床实验非常之多,由此而产出的临床数据和结果也是层出不穷,部分数据和结果随着随访时间的不断推进而发生改变。举个例子,我们前几年的数据推荐部分患者行前列腺癌根治术前采用内分泌治疗作为新辅助治疗,而最新的临床研究表明,术前的新辅助内分泌治疗对于患者总体的生存期无显著获益,也就是术前的内分泌治疗对于患者的存活来说没有任何好处,所以最新的指南里已经删除了相关的推荐意见。 像这样的例子在前列腺癌的诊疗领域还有很多。 因此,对于前列腺癌的诊疗,一定要参考最新的临床研究与指南,在这一方面,国外确实做的不错。我们最经常查阅的国外指南是欧洲泌尿外科协会(EAU)推行的指南及美国国立综合癌症网络(NCCN)推行的指南,EAU的指南每年一更新,NCCN的指南每年会更新几次,从而保证指南中的推荐意见始终与最新的临床研究相一致。 关注EAU与NCCN指南的人会发现,在前列腺癌的诊疗方面每年都会有天翻地覆的变化,这与大量的临床研究不断产出新的临床数据有关。但可惜的是,国内的指南还停留在2014年,2020年的国内指南由于种种原因还没有出版。所以,如果以现在的观点去看国内2014年的指南,那部指南对于前列腺癌的治疗还停留在术前内分泌、术后内分泌的阶段,很多内容和推荐都是落后的,国内也在最近几年出台了一些新的专家共识和意见,但正如前面所说,由于前列腺癌诊疗更新太快,即便是这些专家共识有一定的更新,如果不能与时俱进也无法保持最前沿的观点,更何况这些专家共识所受的关注还相当有限。 前列腺癌本身的治疗方式就多种多样,加之不断有新的药物或治疗方案产出,国内的相关指南又更新不及时,如果临床医生不能随时的更新自己的知识,在选择治疗方式时就会造成错误,而错误的治疗对于前列腺癌患者来说就是生存获益的锐减。 我们建立前列腺癌诊疗一体化,就是想规范在前列腺癌诊疗过程中的每一个步骤,为患者提供最前沿、最权威、最正确的诊疗方案,从而在最大限度增加患者的存活时间,提高生活质量。此外,我们也深入社区和基层医院,去为健康的适龄人群提供免费的PSA筛查,从而实现前列腺癌的早发现、早诊治。 我们相信,随着前列腺癌诊疗一体化的不断深入,中国的前列腺癌治愈率与存活率总有一天会赶超欧美。
之前说过,前列腺癌的诊疗在泌尿系肿瘤里是最复杂的,相较于膀胱癌,相同的一个病,你如果去问不同的医生,可能最多只会给出2-3种治疗方案;而对于前列腺癌,相同的一个病去问不同的医生,可能国内的医生会给出十几种甚至几十种不同的治疗方案。 所以很多前列腺癌患者都会遇到这种情况,今天挂一个医生的号,他推荐使用某种治疗方法,明天再挂另一个医生的号,他又会说这种方法不好,让换一种。更有甚者,挂同一个医生的号,他昨天说的和今天说的治疗方法都不一样。 患者就会很困惑,前列腺癌到底该如何治疗?我到底该听谁的? 想要解除这个困惑,患者首先要明白医生给出治疗方案的依据是什么,就是医生为什么会认为某种治疗方案是好的、正确的。前面也有讲到,医生给出治疗意见最直接的依据是某种疾病的诊断治疗指南,前列腺癌也如此。国外在指南的更新上做的不错,我们现在主要参阅的国外指南是欧洲泌尿外科协会(EAU)推行的指南及美国国立综合癌症网络(NCCN)推行的指南,EAU的指南每年一更新,NCCN的指南每年会更新几次,从而保证指南中的推荐意见始终与最新的临床研究相一致。而国内的指南,最新版的还停留在2014年,据说2020版的国内指南已经编撰完成,但由于种种原因目前还没有出版。 而指南给出治疗意见的依据又是什么? 依据是最新的临床研究的数据与结果。我们常说,实践是检验真理的唯一标准,对于医学来说,实践就是临床研究与临床实验。而临床研究是怎么做的呢?简单来说,当有一种新药或者新的治疗方法出现时,我们为了检验其是否有效,往往会实施临床对照实验。实施的方法是纳入一定数量的患者(比如1000名患者),随机分成两组,一组患者用新药或者新的治疗方法,另一组患者用经典的药物或者安慰剂(用面粉做的药),通过观察比对两组患者的疗效,如果新药组的患者确实效果好,那就证明该药比经典药物或者比不使用药物会使患者获益,从而指南中会加入该药的推荐意见。 对于癌症的临床研究来说,最主要的观察指标就是患者的生存期,而对于前列腺癌,由于绝大多数肿瘤惰性较强,患者的生存期普遍较长,所以前列腺癌的临床研究往往会持续十几年甚至几十年。这就会产生一个问题,某项临床研究也许在随访早期时(比如3年),我们发现某种治疗对前列腺癌是有一定效果的,但随着临床研究的进行,当随访到十几年时,我们发现这种治疗其实并没有太大作用,这种情况在前列腺癌的临床实验中经常发生。 加之前列腺癌新的治疗药物不断出现,过去的一些观念和治疗方式已经发生了天翻地覆的变化。关注EAU与NCCN指南的人会发现,在前列腺癌的诊疗方面每年的指南都会有许多的变化,这与大量的临床研究不断产出新的临床数据有关。可惜的是,国内的指南还停留在2014年,已经有六年之久没有更新,以现在的观念来看,2014版指南中的很多治疗意见都是落后的、需要更新的。而更可惜的是,国内很多的临床医生对前列腺癌的认知还停留在2014版指南,就连这个网站上点击量最高的几篇宣教文章都是直接复制的2014版的指南,这会对我们的患者造成很大的误导。 其实,作为国内的临床医生,由于平时巨大的工作量,很少有医生能够坚持每时每刻更新自己的知识。而对于患者来说,他们在选择医生时也很难甄别某个医生到底是不是站在了该领域最前沿的位置。所以又回到刚才那个问题,作为前列腺癌患者,相同的一个病去问不同的医生,国内的医生会给出十几种甚至几十种不同的治疗方案,但可惜的是,这十几种或者几十种不同的治疗方案,大部分是错误的。 所以我们建立了前列腺癌诊疗一体化中心,希望规范前列腺癌诊断与治疗的每一个步骤,也让患者能够找到最权威的医生团队为其提供最佳的治疗方案。我们希望每一个到我们中心就诊的患者,都能打消心中的困惑,在前列腺癌治疗的选择上不再犹豫与迷茫,在漫长的抗癌道路上迈出的每一步都是坚实的、可靠的。
在上一篇文章中,我详细介绍了在前列腺癌患者在随访复查的过程中什么指标异常代表疾病进展(详见我上一篇文章“前列腺癌患者复查时什么指标异常代表疾病进展——基于最新2020年EAU指南”),在这篇文章中我会基于最新的2020年EAU指南,介绍当出现疾病进展时该如何处理。武汉大学人民医院泌尿外科王潇武汉大学人民医院泌尿外科王潇首先需说明,由于前列腺癌的治疗是复杂的,很多治疗涉及到多个学科的合作及相关并发症的治疗,所以在这篇文章中我所提到的处理方法均是简单介绍可供选择的治疗方式,具体治疗该如何实施及相关副反应我会在以后的文章中详细介绍,值得注意的是,一旦疾病出现进展,涉及到的检查及治疗选择比较复杂,建议患者还是住院治疗以详细咨询临床医生。上篇文章中提到了前列腺癌患者在复查过程中会出现一些假阳性的情况,我们称为“闪烁现象”,即某些复查的指标在短期内出现反弹上升,但随着治疗的延续,这些指标会逐渐恢复正常,这些短暂的指标反弹不应被视为疾病进展。主要的“闪烁现象”包括以下两点:PSA闪烁,常见于接受LHRH激动剂(如诺雷得)与阿比特龙治疗的患者,部分接受化疗及镭-233治疗患者也会出现。LHRH激动剂引起的PSA闪烁通常在治疗后2-3天出现,持续约1周,而阿比特龙引起的PSA闪烁在初始治疗的3-6个月都有可能出现,而恢复到基线水平可能需要更长的时间。骨闪烁,见于接受去势和阿比特龙治疗的患者,通常在治疗初始的8-12周出现,表现为骨扫描发现了2个的新病灶,此新病灶不代表疾病进展,通常在随后的6周逐渐消失。判断疾病进展是依据“2+2原则”,即持续随访6周后第二次扫描,除第一次扫描所发现的2个病灶外,又出现2个新的病灶。以上两种闪烁现象是治疗初始阶段出现的正常现象,不代表疾病进展,在疾病复查时应注意与真正的进展相区别。下面,依据患者接受的治疗方式不同分别介绍当疾病进展时应采取什么措施。一、根治术后持续PSA存在1.说明:前面的文章也提到过,前列腺癌根治术后6周血清PSA应降到0.1ng/ml以下,如果术后PSA>0.2 ng/ml,或术后接受了内分泌治疗的患者在内分泌治疗结束后PSA>0.2 ng/ml,称为根治术后持续PSA存在。据国外统计,大概8-20%的患者出现术后持续PSA存在,而在国内,由于接受根治术的前列腺癌患者分期更晚,这一比例可能会更高。2.处理方法:a.影像学检查排出远处转移,可推荐的影像学检查尚存在争议,PSMA PET可能有一定优势;b.对于无远处转移的患者,治疗方式尚存在争议,按2020年EAU的弱推荐意见,可采用补救性放疗联合2-3年的内分泌治疗;c.对于有远处转移的患者按转移性前列腺癌的治疗原则进行治疗。二、根治术后PSA进展1.说明:根治术后PSA进展指术后PSA降到0.1ng/ml以下,但在随访复查过程中PSA复升并>0.2 ng/ml,也称为生化复发。大约27-53%患者会出现生化复发,生化复发常与不良的预后相关,但生化复发可治疗,患者也不一定会进展为转移性前列腺癌。2.处理方法:a.影像学检查排出远处转移,PSMA PET可能有一定优势,常规PET/CT也可选择;b.对于无远处转移的患者,治疗方式依据危险性不同有所区分:1)高危患者(PSA>0.7 ng/ml,GS8):补救性放疗联合2年内分泌治疗2)中危患者(PSA放疗联合6个月内分泌治疗3)低危患者(PSA放疗c.对于有远处转移的患者按转移性前列腺癌的治疗原则进行治疗。三、内分泌治疗后疾病进展1.说明:内分泌治疗后疾病进展的判断标准详见我上一篇文章,需指出的是,内分泌治疗后疾病进展极有可能已发展至疾病的下一阶段,即去势抵抗前列腺癌(去势抵抗前列腺癌的判断标准可参考我之前发的文章)。去势抵抗前列腺癌可依据骨扫描与CT检查排查有无远处转移,对于非转移与有转移的去势抵抗前列腺癌治疗方法不相同。非转移去势抵抗前列腺癌是目前研究热点,涉及到的知识非常复杂,我会在以后的文章中详细介绍。2.处理方法a.非转移性去势抵抗前列腺癌,如果PSA倍增时间前列腺癌,在保持内分泌治疗的同时,推荐的一线治疗方案有以下四种:阿比特龙、恩杂鲁胺、多西他赛化疗或Sipuleucel-T。四、去势抵抗前列腺癌疾病进展前一篇文章提到,去势抵抗前列腺癌疾病进展的判断标准存在很大争议,需要同时结合PSA水平、患者症状及影像学检查来综合判断。此外,对于疾病进展后何时更换治疗方案也存在很大争议,对于去势抵抗前列腺,不一定疾病进展就要立刻更换治疗方式。去势抵抗前列腺癌疾病进展后推荐的二线治疗与一线治疗的选择有关,按照2020年EAU指南推荐的治疗方案有以下四种:卡巴他赛化疗、多西他赛化疗后换用阿比特龙、多西他赛化疗后换用恩杂鲁胺或镭-233.
在上一篇文章中,我详细介绍了前列腺癌患者应如何复查(参考我之前发表的文章“前列腺癌患者到底该如何复查与随访——基于最新2020年EAU指南”),在这篇文章中,我将基于2020年EAU指南详细介绍前列腺患者在复查时出现什么指标代表疾病进展。首先需要说明的是,在前列腺癌的治疗过程中判断疾病进展有时不是一件容易的事,前列腺癌不同时期、接受不同治疗方式在判断疾病进展时指标会有所不同。此外,即便是出现了疾病进展,也不代表要立即结束当前治疗而开始新的治疗。总体来说,疾病进展主要有以下四个方面的进展:PSA进展:判断疾病进展的主要指标,在不同类型前列腺癌患者中异常阈值不同,此外,部分治疗会造成短暂性的假性PSA升高,我们称为“闪烁现象”,此时PSA升高不属于PSA进展。症状进展:指出现于肿瘤相关的新的症状或原有症状加重。需指出的是,症状进展完全取决于患者自身的主观评价,有些典型与肿瘤相关的症状如骨痛、尿潴留较易判断,有些非典型症状如疲乏、焦虑等难以鉴别是否与肿瘤进展相关。影像学进展:指影像学检查中原发病灶分期提高或出现了新的淋巴、骨或内脏转移灶。病理学进展:部分接受主动监测的患者需定期行重复穿刺活检,病理学进展指穿刺活检时前列腺癌分级(Gleason评分)升高。以下按患者接受的治疗不同分别介绍:1.接受根治性手术患者A.判断指标:PSA进展判断标准:>0.2ng/ml说明:接受根治性手术的患者术后6周PSA应降到0.1ng/ml以下,如术后6周PSA>0.2ng/ml,称为术后持续PSA存在;若术后达标,以后随访复查时PSA升高并>0.2ng/ml,此时指标为异常,代表生化复发。需特别指出的是,部分患者在术后接受了内分泌治疗,也一直有患者咨询我术后内分泌治疗到底该打针还是吃药,到底要治疗多长时间。这里我可以给出明确回复,我翻阅了所有最新的指南,对于这个问题没有明确答案,按照2020年EAU指南给出的弱推荐意见来看,术后内分泌治疗应至少包含去势(即打针),维持时间2-3年为宜。所以,此类患者术后PSA水平容易被内分泌治疗所掩盖,其判断PSA进展的标准应为在结束内分泌治疗睾酮恢复正常后,PSA>0.2ng/ml。B.其他判断指标:症状进展、影像学进展判断标准:不明确说明:若患者术后PSA在0.1ng/ml以下且无症状,则无需行影像学检查。2.接受根治性放疗的患者A.判断指标:PSA进展判断标准:较最低值升高2ng/ml说明:接受根治性放疗的患者术后PSA下降缓慢,有患者放疗后3年才可将到最低值,因而设定某一最低值不利于监测PSA进展,目前统一观念认为放疗后复查PSA若较最低值升高2ng/ml即代表PSA进展。B.其他判断指标:症状进展、影像学进展判断标准:不明确3.接受内分泌治疗的患者A.判断指标:PSA进展判断标准:较最低值升高2ng/ml说明:接受内分泌治疗的患者PSA进展的阈值尚有争议,一般以放疗后PSA进展的定义来判定,即内分泌治疗后复查PSA若较最低值升高2ng/ml即代表PSA进展,此时应复查睾酮是否达去势水平。B.判断指标:症状进展判断标准:出现新的转移灶症状,多为骨痛C.判断指标:影像学进展判断标准:影像学检查出现新的转移灶说明:当患者出现新的转移灶症状时,应行影像学检查以确诊,一般为骨扫描和CT平扫。需注意的是,骨扫描也存在“闪烁现象”,当骨扫描出现2处及以上新发病灶时,需至少6周后复查骨扫描以确诊。4.去势抵抗前列腺癌患者判断指标:不明确判断标准:不明确说明:关于如何定义与判断去势抵抗前列腺癌患者出现疾病进展尚不明确,出现疾病进展后何时开始新的治疗也存在争议。不过已经肯定的是,判断去势抵抗前列腺癌患者疾病进展要结合PSA、症状、影像学综合判断,单独某一项不足以代表疾病进展。
由于大部分前列腺癌惰性较强,前列腺癌患者生存期普遍较长,在漫长的抗瘤道路上,如何有效的进行复查与随访是每一个前列腺癌患者关心的问题。 关于复查主要涉及3个问题:1、多久复查一次? 2、复查的项目有哪些? 3、什么样的结果代表异常? 本文章先针对前两个问题结合最新出版的2020版欧洲泌尿外科协会指南给出意见,第三个问题相对较复杂,会在以后的文章中单独讨论。 首先要说明的是,关于复查与随访的很多问题,临床研究并不能很好的给出数据和结论,因为关于此部分的临床研究并不是非常好设计与实施,部分推荐意见来源于临床医生的经验和共识,尚缺乏高级临床证据。需要指出的是,复查并非是复查的次数与项目越多越好,一些没必要的复查强度与项目无法对疾病的治疗产生影响,反而会增加患者的经济负担,增加社会的医疗支出。因此,复查要规范、高效的进行。 这里将患者分为三类人群分别介绍:1、接受根性性治疗的患者(包括接受根治手术和根治性放疗);2、接受内分泌治疗的患者;3.进展到去势抵抗前列腺癌的患者。一、接受根性性治疗的患者(包括接受根治手术和根治性放疗) 1.患者类型 这一部分患者往往是早期或局限性癌症患者,已经接受了前列腺癌根治术或者根治性放疗,但需要注意的是,部分患者在根治性治疗后采用了内分泌治疗,此类患者的复查方案应参考下一部分接受内分泌治疗的患者。 2.复查项目 a.血清PSA水平:推荐; b.病史询问:推荐,包括患者心理状态、有无疾病进展的症状和临床表现及治疗相关的并发症情况; c.直肠指诊:可选择,直肠指诊在随访患者中的价值还存在一定争议,有专家认为在PSA不升高的情况下直肠指诊没有太大价值; d.影像学检查:不推荐,若患者PSA未升高或者患者未产生疾病相关的症状,影像学检查价值不大; e.重复穿刺活检:不推荐。 3.复查时间 在治疗后的第3、6、12个月进行复查,然后前3年每半年复查一次,以后每年复查一次。二、接受内分泌治疗的患者 1.患者类型 这一部分患者采用了内分泌治疗(名词解释可参考我之前写的文章)的方法,包括采用手术去势、药物去势、抗雄药物等,主要包括晚期转移性的接受内分泌治疗的前列腺癌患者,也包括根治性治疗后采用内分泌治疗的患者。 2.复查项目 a.血清PSA水平:推荐; b.血肌酐、血红蛋白、肝功能、碱性磷酸酶检测:推荐,血肌酐水平有助于检测是否由于肿瘤发生了双侧输尿管梗阻或尿潴留,血红蛋白水平可反应患者经历了严重的疲乏,肝功能可监测药物的毒性反应;碱性磷酸酶水平与癌症骨转移有关; c.影像学检查:可选择,PSA水平稳定的患者无需行影像学检查,对于PSA进展或有新症状的患者需行影像学检查,包括核素骨扫描和胸腹盆部CT; d.睾酮水平:推荐,确保睾酮达去势水平,随访时间每3-6个月复查一次即可; e.代谢相关并发症监测:推荐,包括血糖水平、血脂水平、高血压、心血管情况、维生素D、血钙水平及心理状态。 3.复查时间 推荐每3-6个月复查一次,对于无远处转移(根治性治疗后接受内分泌治疗)的患者,可以每6个月复查一次。三、进展到去势抵抗前列腺癌的患者 1.患者类型 去势抵抗前列腺癌的定义可参考我之前名词解释大全的文章,这一部分患者在诊断治疗上属于难点。 2.复查项目 第二部分接受内分泌治疗的患者的复查项目全部推荐。 3.复查时间 推荐每2-3个月复查一次,影像学检查,包括核素骨扫描和胸腹盆部CT可延缓至每半年一次。
写这样一篇文章的灵感,来源于前段时间很火的一个视频,太极宗师马保国与一个搏击爱好者比武,然后仅4秒就被KO。 这是关于中国武术的一个剪影,其实前几年什么国武大师、永春大师被KO的视频比比皆是。 这让我回忆起一个场景,这个记忆大概是我五岁时候的。 在那个电视电影还不发达的年代,现场文艺演出是老百姓最喜闻乐见的娱乐方式。我还记得那时候经常跟父母去看演出,那些演出绝大多数是要收门票的,有的表演唱歌、有的表演舞蹈、有的表演小品。但给我印象最深的是一次气功的表演,直到现在我还清楚的记得当时的场景:一个身材魁梧的中年大汉,自称什么气功大师,他走到观众席中的高台上,面前几十米远的舞台上立着一个花瓶,大师要隔空靠双掌推出的气将几十米远的花瓶推倒。全场的观众将视线移向大师,周围鸦雀无声,大师在高台上摆出一个架势,然后发功推掌,遥见远处的花瓶随着大师的气在微微晃动,但大师连续发功几次,花瓶都未倒地。大师接连摇头叹气,举步要走,舞台上的主持人及时制止,号召大家为大师加油鼓励,现场响起了雷鸣般的掌声。大师重新抖擞精神,奋力推出双掌,远处的花瓶应声倒地,表演成功,现场再次爆发雷鸣般的掌声。 这个表演绝对是精彩的,否则不会给当时的我留下如此深的印象。 从那时起,我就对中国传统的气功有着极高的兴趣,兴趣的原因主要还是好奇人体倒到底是怎样发气,才能隔空击倒远处物体。这个好奇一直伴随着我的求学生涯,后来上了大学学了医学,对人体解剖有了一定的认识,就更加不清楚所谓的气究竟是从人体的哪个结构里发出的。我还从图书馆借阅了与气功相关的书来研究(武汉大学医学部的图书馆真的有很多关于气功的书籍,但普遍较老),但无论如何查阅资料却始终不得答案。 讽刺的是,我现在知道了气功的真相,不是因为查到了什么书籍,却是因为步入社会后了解了人类的真相,我一直为一种叫“群体欺骗”的东西所困惑。 直接来说,气功全是假的,根本就是子虚乌有的东西,这是“群体欺骗”的一个典型的例子。那时国内不知什么原因,媒体极力推崇一些所谓神功、绝技、少林功夫之类的东西,于是便跳出来一堆的所谓大师,老百姓都被群体欺骗,认为是真的,整个社会成了一个赤裸裸的骗子的玩弄场,除了那些大师本人(可能有些大师也把自己给骗了),所有的人都被蒙在鼓里,永远不知道真相。 同样群体欺骗的,还有中国的武术。中国人甚至全世界的人都觉的中国的武术厉害,但随着先进的搏击、散打技术的普及,中国武术在比武台上简直不堪一击,越来越多的人才开始相信,中国的武术其实也是群体欺骗,那些什么国武大师、掌门人之类的根本就没什么本事。 其实像这样的群体欺骗还有很多。鲁迅先生在《呐喊》里写道:“中医,无非是有意或者无意的欺骗”。我不想在这篇文章里大讲特讲中医,这不是我想表达的重点,我想说的可能更可怕,因为,西医,或者说现代医学,可能也存在群体欺骗! 如果以后有机会,我会去揭露一些现代医学的群体欺骗,也希望我没这个机会吧。 我更想探讨的是,人类应该如何识破群体欺骗。我相信在现代,如果还有像我小时候那样的气功大师表演,随便一个人拍个视频上传到网上,这个气功大师就会被揭露的体无完肤。为什么会这样?因为人类的群体认知、思维水平在提高,舆论环境更加自由,我们也开始接触到一些外面的东西,于是那些落后的骗子便再无容身之地。中国的武术也在经历这样的一个过程,越来越多的人开始接触先进的搏击散打理念与身体训练方法,人们逐渐明白到底什么样的动作姿势才能在实战中保护自己、攻击对手。每一个国武大师在比武台上被KO,人们便会更加相信那些飞檐走壁、花拳绣腿根本就不能打架,中国武术无非是群体欺骗。 所以我们会得出一个结论,群体认知的提高才能打破群体欺骗。有些东西或者理念之所以还在国内盛行,是因为大众对于该领域的群体认知水平还不够,紧靠个别人的呼吁是远远不够的。 我刚才说过,现代医学也存在一定的群体欺骗,有些群体欺骗连我的认知水平可能都无法识破。所以作为患者来说,有时候是很可悲的,他们会被医生有意或者无意的欺骗,如果运气好,这些欺骗可能影响微乎其微,但如果运气不好,有些欺骗可能会连累到自己的生命和生存。现在的很多患者,尤其是年轻的患者,开始去提高自己在医学方面的认知,开始对医生提出的意见予以质疑。我认为这绝对是一件好事,虽然可能很多的医生并不喜欢。但我想强调的是,患者毕竟不是医学从业者,在提高医学认知的时候,一定要选择正确的医学参考,网络上很多所谓的医学知识都是错误的,自己应该去提高甄别的意识,否则非但没有提高医学认知,还在查阅资料的过程中无意间又被群体欺骗了。
一、前列腺癌的筛查和诊断 1.直肠指检DRE(Digital Rectal Examination) 说明:医师用手指经直肠触摸患者的前列腺,检查前列腺有无异常的体格检查。 应用及评价:简单易行且无损伤,是常规前列腺癌检查之一,对前列腺癌的早期诊断和分期有重要的价值。但其不足在于只能了解前列腺后壁情况,只能检查出25%的前列腺癌。 2.前列腺癌特异性抗原PSA(Prostate-Specific Antigen) 说明:正常前列腺癌组织或前列腺癌细胞分泌的一种酶,绝大多数的PSA被分泌到精液中,只有很少一部分进入血液,一般血清PSA<4ng/ml。当出现前列腺癌时,正常腺体管腔遭到破环,大量PSA进入组织间隙,进而进入血液,使得血清PSA急剧升高。 应用及评价: PSA目前广泛用于前列腺癌的筛查和诊断,有助于前列腺癌的早期发现和早期治疗,但PSA升高并非意味着一定患前列腺癌,其他疾病如良性前列腺增生、急性前列腺炎等也可出现血清PSA升高。 3.经直肠超声检查TRUS(Transrectal Ultrasonography) 说明:应用特定的直肠探头,发射高频声波经由直肠探测前列腺,可以提供相当高品质的前列腺癌图像,并以此了解前列腺癌病灶情况,测量前列腺大小和引导对不同区域的前列腺组织的活检。 应用及评价:前列腺癌在TRUS多显示为低回声结节,但其诊断特异性较低,其他性质的前列腺病变如良性前列腺增生、急性前列腺炎、前列腺梗死等亦可表现为低回声结节。 4.其他常见影像学检查 说明:主要的其他影响学检查有: ECT骨扫描、CT、MRI、PET-CT等。这些检查的主要目的是对病情进行全面评估,尤其是了解有无远处脏器或淋巴结转移。 应用及评价: ECT有助于了解有无骨转移, CT和MR可以帮助判断有无内脏转移及肿大淋巴结,MRI 还可观察前列腺病灶及周围组织侵犯情况,PET-CT 有助于了解无远处转移。 5.经直肠前列腺穿刺活检(Tansrectal prostatic biopsy) 说明:应用特定的穿刺枪,经直肠壁穿入前列腺,获取 6-18 条组织,目前常采用超声定位下经直肠前列腺空心针穿刺活检,利用直肠超声对穿刺活检部位加以准确定位。 应用及评价:对前列腺穿刺活检的病理检查是目前诊断前列腺癌的金标准。一般穿刺活检所获得的组织条越多,前列腺癌的检出率也越高。 6.Gleason评分 说明:将前列腺癌主要形态等级与次要形态等级相加可得 Gleason评分(2-10): 2-5分属于高分化低度恶性;6-7分属于中分化中度恶性;8-10分属于低分化高度恶性。 应用及评价:Gleason评分高表明前列腺癌的恶性程度越大,越容易出现进展和转移,预后越差。 7.TNM分期 说明:TNM 分期系统中: 1, T(“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母)指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用 T1~T4 来表示。 2, N(“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母)指区域淋巴结(regional lymph node)受累情况。淋巴结未受累时,用 N0 表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用 N1~N3表示,3, M(“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母)指远处转移(通常是血道转移),没有远处转移者用 M0 表示,有远处转移者用 M1 表示。在此基础上,用 TNM 三个指标的组合(grouping)划出特定的分期(stage)。 应用及评价: TNM 分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的 TNM分期系统各不相同,因此 TNM 分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同。TNM 分期中 T,N,M 确定后就可以得出相应的总的分期,即 I 期,II 期,III 期,IV 期等。有时候也会与字母组合细分为 IIa 或 IIIb 等等。I 期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。分期越高意味着肿瘤进展程度越高 二、前列腺癌治疗方法 1.等待观察 说明:主动监测前列腺癌的进程,在出现病变进展或临床症状明显时给予其他治疗。 应用及评价:适用于低危前列腺癌(PSA 4-10 ng/ml,GS<=6,临床分期<=T2a)、治疗伴随并发症大于延长生命和改善生活治疗的晚期患者和预期寿命短的患者。 2.根治性手术 说明:根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有几种主要术式:经会阴、经耻骨后、腹腔镜前列腺癌根治术以及机器人根治术。 应用与评价:根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限,但应告知患者,70岁以后伴随年龄增长,手术并发症及死亡率将会增加 3.外放射治疗 说明:外放射治疗主要就是利用射线对肿瘤部位进行照射治疗,杀灭癌细胞或使癌细胞失活。前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点,适用于各期患者。 应用及评价:早期患者(T1-2N0M0)行根治性放射治疗,其局部控制率和 10 年无病生存率与前列腺癌根治术相似;局部晚期前列腺癌(T3-4N0M0)治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主;转移性癌症可行姑息性放疗,以减轻症状、改善生活质量。 4.近距离放疗 说明:近距离放疗是将放射源密封后直接放入拟治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。 应用及评价:放射粒子植入较常用,常用125碘和103钯,半衰期分别60天和17天;短暂插植治疗常用192铱。 5.内分泌治疗 说明:任何可以降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的和成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合的治疗方法均可称为内分泌治疗,该名词常与雄激素剥脱治疗(ADT)混用。 应用及评价: 内分泌治疗的方法包括:1)去势治疗;2)最大限度雄激素阻断;3)间歇内分泌治疗;4)根治性治疗前新辅助内分泌治疗;5)辅助内分泌治疗。 6.化疗 说明:应用传统的细胞毒性药物来治疗前列腺癌。目前化疗已成为内分泌治疗失败后的转移去势抵抗性前列腺癌患者的标注治疗方式。 应用及评价:前列腺癌常用的化疗药物有多西他赛、米托蒽醌、长春新碱、雌莫司汀、依托泊苷等。目前研究已证实多西他赛能有效延长去势抵抗性前列腺癌患者的生存时间,且能改善患者的生活质量。 7.同位素治疗 说明:又称核素治疗,将带有放射性的物质由静脉注入人体,该物质会特异性沉积于全身骨骼,利用放射性同位素产生的β 射线的杀伤作用,控制骨转移灶、缓解骨转移疼痛。 应用及评价:是治疗前列腺癌骨转移骨痛患者的姑息性治疗手段,目前运用最多的是锶-89和钐-153,镭-238主要用于多发广泛性骨转移疼痛。 三、前列腺癌治疗的基本概念 1.生化复发 定义:根治性治疗后,血清 PSA 值再次升高,通常将根治性手术后 PSA≥0.2ng/ml,定义为前列腺癌的生化复发。 应用及评价:是前列腺癌进展发生临床局部复发和远处转移的前兆,应对此类患者做进一步全面的全身评估,以判断是否已发生临床复发。 2.去势 定义:是指以外来方式除去生殖系统或使其丧失功能,前列腺癌的去势治疗包括手术去势和药物去势。 应用及评价:一般以血清睾酮低于 50ng/ml 作为去势水平。 1) 手术去势定义:采用手术的方法切除患者的双侧睾丸,使正常情况下由睾丸所产生的睾酮迅速且持续下降至去势水平。 应用及评价:主要缺点是无睾丸对患者的心理影响,同时患者需要接受一次创伤性手术,无法接受间歇性内分泌治疗;优点是费用低廉,手术后血清睾酮可在 2 天内迅速将在去势水平,利于快速控制病情。 2) 药物去势 定义: 运用黄体生成素释放激素类似物( LHRHa)皮下注射达到去势的目的, LHRH-a是人工合成的作用于黄体生成素释放激素,作用于黄体生成素释放激素,作用于下丘脑-垂体-性腺轴, 通过反馈性抑制,使睾酮达到去势水平。 应用及评价:主要缺点是费用较高,血清睾酮下降较慢,且有一过性睾酮升高现象,可能出现“闪烁反应”;优点是免除创伤,保留男性器官,部分患者可接受间歇性内分泌治疗。主要药物:诺雷得(戈舍瑞林)、抑那通(亮丙瑞林)、达菲林(曲普瑞林)等。 3) 闪烁反应(Flare-up)现象 定义:肿瘤体积较大的患者中,初次使用 LHRH-a 时,由于垂体一过性释放大量 LH,导致睾酮的合成和分泌一过性升高,从而促进前列腺癌细胞的生长,造成前列腺癌细胞的生长,造成前列腺尿道受压(尿线变细或尿潴留)、骨转移疼痛加剧或脊椎压迫症状加重(严重者可出现截瘫)等现象,称为“闪烁反应”。 应用及评价:肿瘤体积较小的患者中上述症状不明显,而仅出现血清睾酮和血清 PSA等指标的明显升高,这种情况称为“生化闪烁”。3.去势抵抗性前列腺癌 CRPC(castrate-resistant prostate cancer) 定义:经过初次持续雄激素剥夺治疗(ADT)后疾病依然进展的前列腺癌。应同时具备以下条件: (1) 血清睾酮达去势水平(<50ng/dl 或<1.7 nmol / L)。(2) 间隔 1 周,连续 3 次 PSA 上升,较最低值升高 50%以上;或影像学进展:骨扫描发现32个骨病灶或RECIST评估软组织病灶增大应用与评价:对于去势抵抗性前列腺癌,雄激素受体仍有活性,因此必须继续雄激素抑制治疗。采用药物去势的患者若血清睾酮未达去势水平,则应行手术去势或雌激素治疗,使睾酮达去势水平。醋酸阿比特龙可阻断包括睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞来源的雄激素生物合成,从而最大程度的降低体内乃至肿瘤细胞内的雄激素水平。